Bulletin d'inscription
A imprimer et à envoyer à l'adresse ci-dessous:
. Valleraugue Animation : Les 4000 marches: 30570 Valleraugue
"Ou inscription par courrier électronique"(E-mail)
| Nom : | Prénom : | ||
| Sexe : | Homme : . . . .Femme : | Date de naissance | |
| Adresse : | |||
| Code postal : | Ville : | ||
| Club : | N° de licence : | ||
| Retour en car : | Oui : . . . . . .Non : | ||
| Adresse E-mail : | ||
|
Frais de participation (y compris le repas) |
20€
|
Nombre . . . . . X . 20€ =. . . . . . . . . . |
| Sans le repas |
16€
|
Nombre . . . . . X . 16€ = . . . . . . . . . . |
| Repas accompagnateur |
10€
|
Nombre . . . . . X 10€ = . . . . . . . . . . |
| Total . . . . . . . . . . . . . .= . . . . . . . . . . | ||
|
Joindre un chèque à l'ordre de Valleraugue Animation avec la copie du certificat médical pour les non licenciés, et l'autorisation parentale pour les mineurs (2006 - 2007). |
|
Certificat médical : Conformément à la loi N° 99 233 du 23/03/99, tous les concurents devront présenter soit une licence F.F.A., soit une licence sportive en cours de validité, soit un certificat médical mentionnant l'absence de contre indication à la pratique sportive en compétition.Aucune dérogation ne sera accepté. |
|
Le (la) soussigné(e) atteste avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve annexé au présent bulletin d'inscription. . Signature obligatoire. |
Inscription et renseignement . . . . . . . . . . Valleraugue Animation : Les 4000 Marches : 30570 Valleraugue
Tel : 04 67 82 21 42 ou 04 67 64 82 15. . . . . . .. . . E-mail : valleraugue@les4000marches.com
Site Internet :www.les4000marches.com
Accueil . . .