Bulletin d'inscription

A imprimer et à envoyer à l'adresse ci-dessous:

. Valleraugue Animation : Les 4000 marches: 30570 Valleraugue

"Ou inscription par courrier électronique"(E-mail)

Nom :   Prénom :  
Sexe : Homme : . . . .Femme : Date de naissance  
Adresse :  
Code postal :   Ville :  
Club :   N° de licence :  
Retour en car : Oui : . . . . . .Non :    
Adresse E-mail :  

Frais de participation (y compris le repas)

18€
Nombre . . . . . X . 18€ =. . . . . . . . . .
Sans le repas
14€
Nombre . . . . . X . 14€ = . . . . . . . . . .
Repas accompagnateur
9€
Nombre . . . . . X .9€ = . . . . . . . . . .
Total . . . . . . . . . . . . . .= . . . . . . . . . .

Joindre un chèque à l'ordre de Valleraugue Animation avec la copie du certificat médical pour les non licenciés, et l'autorisation parentale pour les mineurs (2002 - 2003).

Certificat médical : Conformément à la loi N° 99 233 du 23/03/99, tous les concurents devront présenter soit une licence F.F.A., soit une licence sportive en cours de validité, soit un certificat médical mentionnant l'absence de contre indication à la pratique sportive en compétition.Aucune dérogation ne sera accepté.

Le (la) soussigné(e) atteste avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve annexé au présent bulletin d'inscription. . Signature obligatoire.

Inscription et renseignement . . . . . . . . . . Valleraugue Animation : Les 4000 Marches : 30570 Valleraugue

Tel : 04 67 82 21 42 ou 04 67 64 82 15. . . . . . .. . . E-mail : valleraugue@les4000marches.com

Site Internet :www.les4000marches.com

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