Formulaire d'inscription 4000 marches            06/03/2024c

(les champs avec astérique sont nécéssaires ( 6 avec connaissance du règlement )

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Nom* :

Prénom :

  Sexe* : Homme Femme

Nationalité * :

Année de naissance* : Tél :

Club :

Licence : Votre émail (recommandé - Merci ) :

Adresse :

code postal : Ville :

Retour en car : Oui Non

Le (la) soussigné(e) atteste avoir pris connaissance du règlement de l'épreuve annexé au présent bulletin d'inscription * oui non

 

Inscription avec repas (20 €) :

Inscription sans repas (16 €) :

Repas accompagnateur (10 €) Nombre : vos commentaires ;

 

 
Envoyer un chèque à l'ordre de Valleraugue Animation avec un post-it au nom du coureur, avec la copie du certifcat médical pour les non licenciés, et l'autorisation parentale pour les mineurs.
Certificat médical : Conformément à la loi N° 99 233 du 23/03/99, tous les concurents devront présenter soit une licence F.F.A., soit une licence sportive en cours de validité (quelque soit la discipline), soit un certificat médical mentionnant l'absence de contre indication à la pratique sportive en compétition.Aucune dérogation ne sera acceptée. Les mineurs devront fournir une autorisation signée des parents pour pouvoir retirer leurs dossards. (années mini 2007 - 2008)

Renseignements: Valleraugue Animation. Les 4000 Marches - 30570 Valleraugue. Tel : 04 67 82 21 42 . . . . .
E-mail : valleraugue@les4000marches.com       Internet : www.les4000marches.com.
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